Theo Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế) Trần Thị Trang, từ 1/7 tới đây, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối tượng khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB) cấp cơ bản trên 50 điểm, tạm xếp cấp cơ bản, cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Ví dụ cách tính một số trường hợp cụ thể như sau:

Bệnh nhân A có mức hưởng của đối tượng là 100% chi phí KCB, đi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1.000.000 đồng tại bệnh viện tỉnh cấp xếp cấp cơ bản, bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán như sau: 1.000.000 đồng x 100% x 50% = 500.000 đồng. Phần bệnh nhân tự trả chỉ còn 500.000 đồng.

Hoặc, bệnh nhân B có mức hưởng của đối tượng là 80% chi phí KCB, đi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1.000.000 đồng tại bệnh viện tỉnh xếp cấp cơ bản, bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán như sau: 1.000.000 đồng x 80% x 50% = 400.000 đồng. Phần bệnh nhân tự trả chỉ còn 600.000 đồng.

Đối với người tham gia BHYT có tổng chi phí trong một lần KCB dưới 15% mức lương cơ sở = dưới 379.500 đồng, cách tính như sau:

Nếu KCB đúng tuyến được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đó ở cơ sở KCB thuộc tất cả các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cơ bản, chuyên sâu.

Nếu KCB trái tuyến sẽ được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT theo công thức: Tổng chi phí KCB x tỷ lệ hưởng theo từng điểm cụ thể tại Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT.

Ví dụ trường hợp bệnh nhân có tổng chi phí là 370.000 đồng, theo điểm a, Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT thì 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thì được Quỹ BHYT thanh toán: 370.000 đồng x 100% = 370.000 đồng. Bệnh nhân chi trả 0 đồng.

"Ưu điểm của trường hợp này là không phải đồng chi trả theo mức hưởng của đối tượng vì phải nhân với tỷ lệ mức hưởng của đối tượng. Ví dụ, đối tượng hưởng 80% thì tổng chi phí 370.000 đồng x 100% x 80% = 320.000 đồng, bệnh nhân tự trả thêm 80.000 đồng", bà Trang cho biết.

Theo điểm c, Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT thì 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này thì được Quỹ BHYT thanh toán: 370.000 đồng x 100% x 40% = 148.000 đồng. Bệnh nhân tự trả 222.000 đồng.

Theo bà Trang, ưu điểm là không phải đồng chi trả theo mức hưởng của đối tượng vì phải nhân với tỷ lệ mức hưởng của đối tượng. Ví dụ, đối tượng hưởng 80% thì tổng chi phí 370.000 đồng x 100% x 40% x 80% = 118.400 đồng. Bệnh nhân tự trả thêm 251.600 đồng.

Theo hướng dẫn mới của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, từ ngày 1/7, Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB đúng tuyến trong phạm vi quyền lợi được hưởng khi tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng, tương đương 6 lần mức lương cơ sở mới. Sau khi vượt ngưỡng này, người bệnh không phải tiếp tục thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% theo quy định.

Cùng với đó, mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh. Người có BHYT được Quỹ BHYT chi trả chi phí thiết bị y tế sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật như phẫu thuật, can thiệp tim mạch, đặt stent, lọc máu... với mức tối đa không quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113,85 triệu đồng, tăng 8,55 triệu đồng so với hiện nay.

Người có thẻ BHYT điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở, tương đương 6,325 triệu đồng.

Ngoài ra, trường hợp người tham gia BHYT đi KCB nhưng chưa xuất trình hoặc xuất trình muộn thông tin thẻ BHYT trước khi kết thúc đợt KCB hoặc ra viện, Quỹ BHYT vẫn thanh toán theo phạm vi và mức hưởng được quy định.

Trong trường hợp khám ngoại trú, mức thanh toán trực tiếp tối đa là 379.500 đồng, tương đương 0,15 lần mức lương cơ sở. Với điều trị nội trú, mức thanh toán tối đa là 1,265 triệu đồng, tương đương 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.